ご注文－入力画面｜株式会社渋谷光学

ホーム
ご注文－入力画面

ご注文－入力画面

ご希望商品の型番もしくはカタログナンバーをご確認の上、必要事項をご入力いただき、「入力確認」ボタンをクリックしてください。

担当者からご連絡させていただきます。

本フォームにて入力して頂いたお客様の情報は、当社の個人情報保護方針に基づいてお取り扱いさせて頂きます。

お手数ですが、個人情報保護方針をご確認の上、ご入力願います。個人情報保護方針

半角カタカナ、全角英数文字を使用しないでください。内容が正しく送信されない場合があります。

※は必須項目ですが、入力できない項目は“なし”とご入力ください。

ご注文商品

商品

■型番

■商品名或いは寸法

■数量

■価格

(例)S1001

(例)ガラス基準スケール

半角数字

その他、特記事項等がございましたらご記入ください。

決済方法

お代引き手数料は当社で負担します。恐れ入りますがお振込手数料はご負担ください。
送料は商品代(税別)10,000円以上の場合は基本当社負担とさせて頂きます。
恐れ入りますが商品代(税別)10,000円未満の場合はお客様ご負担(1,000円～)でお願いいたします。
商品の送り先を指定される場合(直送手配)は別途、事務手数料(500円)をいただく場合がございます。

決済方法※必須
決済時期等のご希望は上の特記事項欄にご記入ください。

代引き(現金のみ)

銀行振込

PayPal

ペイパル - あなたのカード情報、守ります。｜Mastercard,VISA,American Express,JCB

お客様情報

お取引

法人個人

お名前※必須

(例)山田太郎

ふりがな※必須

(例)やまだたろう

会社名※必須

(例)株式会社渋谷光学

部署名

(例)開発部

ご住所※必須

〒半角数字、ハイフンなし

TEL※必須

半角数字、ハイフンなし

FAX

半角数字、ハイフンなし

e-mail※必須

半角英数字

e-mail(確認用)※必須

半角英数字

[入力確認]ボタンをクリックすると入力確認画面に進みます。
進めない場合は青文字で表示されたエラーをご確認ください。